Diagnose-Fragebogen

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Diagnose-Fragebogen
Es ist wichtig, die Art des Kopfschmerzes genau zu diagnostizieren, denn nur dann ist eine zielgerichtete und auch erfolgversprechende Behandlung möglich. Wenn Sie die Fragen Ihren Kopfschmerz betreffend gewissenhaft beantworten und in die jeweiligen Felder eintragen, können erfahrene Kopfschmerzexperten daraus eine Verdachtsdiagnose ermitteln. Diese kann Ihnen zusammen mit einer Therapieempfehlung (per Brief auf dem Postweg) mitgeteilt werden. Für die Auswertung und Beratung wird eine Kostenbeteiligung von 10,00 € in Rechnung gestellt. Die damit erhobene Verdachtsdiagnose und Therapieempfehlung muss mit Ihrem Hausarzt besprochen werden!                                                                                                                                                                                                                                         
Alle mit * markierten Felder sind Pflichtfelder!
weiblich
männlich

Anamnese:
ja
nein

ja
nein

Kündigen sich die Kopfschmerzen durch eine Aura an?
Aura = Neurologische Auffälligkeiten z.B. Lähmungserscheinungen,
Sprachstörungen, Sehstörungen wie Flimmerphänomene oder Lichtblitze.
Derartige Symptome können 1 Minute bis zu 1 Stunde anhalten.
ja
nein


ja
nein
nicht zutreffend

ja
nein

einseitig
beidseitig
beide Varianten kommen vor
mit Seitenwechsel
seitenkonstant
nicht genau definierbar
vorne
hinten
oberflächlich
aus der Tiefe


ich weiß nicht
ja
nein

gering
mäßig
stark
vernichtend
unterschiedlich

Übelkeit
Erbrechen
Lichtempfindlichkeit
Lärmempfindlichkeit
Geruchsempfindlichkeit
Schwindel
Kältegefühl
Sensibilitätsstörungen
Lähmungen
Sprachstörungen


sehr
ein wenig
gar nicht


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In der Regel erhalten Sie die Auswertung per Post! Sollten Sie keinen Postversand wünschen, haben Sie hier die Möglichkeit den Versand per E-Mail als PDF-Datei zu wählen:
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Rechnungsbetrag: 10,00 €
Zahlung an: Dr. Schellenberg-Institut
Volksbank Mittelhessen, BLZ 513 900 00
Konto-Nr. 147 500 10
IBAN: DE96 5139 0000 0014 7500 10
BIC: VBMHDE5F
Verwendungszweck: Internet-Beratung



Über die Beantwortung folgender Fragen würden wir uns freuen:
keine Angabe
sehr gut
gut
zufriedenstellend
mäßig
unbefriedigend
keine Angabe
sehr gut
gut
zufriedenstellend
mäßig
unbefriedigend

Bitte überprüfen Sie vor dem Absenden die Richtigkeit Ihre Adresse, damit die Antwort zugestellt werden kann! Außerdem müssen alle Plichtfelder ausgefüllt sein, um den Fragebogen abzusenden.
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